ACI, NMR

Historique de l’ACI et des nouveaux modes de rémunération

La rémunération des professionnels de santé libéraux français a longtemps reposé exclusivement sur les actes. Le montant des actes est fixé par convention entre l’Assurance maladie et les syndicats professionnels.

Ce mode de rémunération a répondu au problème de l’accès aux soins après-guerre, lorsque les pathologies aiguës étaient les plus fréquentes. Mais il ne favorise pas le développement du travail en équipe, ni des activités de dépistage, ni des actes de prévention ciblés, ni de la réalisation d’actions de santé publique sur les territoires. Or l’augmentation des patients porteurs de pathologies chroniques implique d’autres manières de travailler, et nécessite donc d’autres modes de rémunérations.

Des rémunérations complémentaires ont été développées ces dernières années pour les médecins généralistes, puis pour d’autres professions. Elles ont rapidement représenté de 10 à 20 % de leur chiffre d’affaires. Ce sont les rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP), les forfaits d’astreinte et de garde, les forfaits pour des patients en affection de longue durée, les forfaits « médecin traitant ». Ces rémunérations forfaitaires sont des rémunérations individuelles tenant compte d’un certain nombre d’indicateurs.

L’expérimentation des nouveaux modes de rémunération (ENMR) a débuté en 2010 pour trois ans, en application de l’article 44 de la loi de financement de la Sécurité Sociale 2008. Elle était portée au ministère de la Santé par Dominique LIBAULT , directeur de la DSS (direction de la sécurité sociale). L’objectif était la modernisation de l’organisation des soins de santé primaire en France.

Elle portait en elle trois particularités importantes :

• Elle s’adressait à l’équipe de soins de proximité dans sa totalité ;
• Elle modifiait le mode de rémunération des équipes par une rémunération forfaitaire en partie calculée sur le nombre de patients inscrits auprès des médecins de la maison de santé ;
• Elle allouait des sommes forfaitaires aux équipes pour la coordination des soins sans imposer de modalités précises dans leur utilisation.

Ces 3 points sont encore d’actualité aujourd’hui.

Cette expérimentation comprenait à l’origine plusieurs modules au choix. Le premier indemnisait les temps de coordination dans la structure, le deuxième finançait des « nouveaux services » qui étaient essentiellement de l’éducation thérapeutique. Un troisième module devait traiter de la coopération entre professionnels. Et un quatrième devait proposer des rémunérations forfaitaires de type « capitation » (rémunération en fonction du nombre de patients pris en charge) pour des pathologies chroniques.

Fin 2009, 17 maisons de santé libérales et 25 centres de santé de six régions ont été inclus dans cette expérimentation. Les montants alloués dépendaient en partie d’indicateurs qualité choisis par les équipes dans une liste proposée. Une évaluation était lancée dans le même temps.

En 2010, devant l’intérêt des promoteurs de projet, le ministère de la Santé a décidé une extension de l’expérimentation à 150 équipes selon les mêmes modalités. Le module 2 a été étendu au protocole ESPREC et le module 3 au protocole de coopération ASALEE (action de santé libérale en équipe).

En 2014, l’expérimentation a été élargie à 160 équipes supplémentaires réparties dans toute la France. Pour cette troisième vague, les modalités de calcul de la dotation ont été modifiées. La dotation comprenait un « niveau socle » et un niveau « bonus ».

Lors de la présentation de la stratégie nationale de santé en 2013, la ministre chargée de la santé avait défini comme objectif la généralisation de cette expérimentation. Elle avait confié aux parties conventionnelles, assurance maladie et syndicats professionnels, le soin d’établir le cadre de cette généralisation. La négociation a débuté en 2014 mais a échoué. Selon les règles, un arbitre a défini un « règlement arbitral » remplaçant la convention attendue. Ce règlement arbitral a apporté quelques légères modifications à l’expérimentation.

Une nouvelle négociation conventionnelle a abouti à un texte conventionnel « Accord Conventionnel Interprofessionnel » en mars 2017, publié au JO le 24/07/2017. Cet accord était valable 5 ans.

Pour être validé dans le cadre d’une négociation conventionnelle, un accord conventionnel interprofessionnel (ACI des MSP par ex.) doit respecter les conditions décrites dans l’art. L162-14-1-2 du Code de la sécurité sociale. Ce qui rend compliqué l’obtention de cet accord. Ces conditions ont évolué avec le PLFSS 2023.

Le nombre de SISA ayant adhéré à l’ACI n’a cessé d’augmenter : 1 007 en juin 2020, 1 168 en janvier 2021, et environ 1 450 en décembre 2021 pour 2 018 MSP, puis 1 953 fin 2023. Voici  quelques chiffres et informations données par la CNAMTS en janvier 2021 lors de la 1ère séance de négociation d’un avenant à l’accord qui a duré plusieurs mois. Voici le diaporama présenté par la CNAMTS lors de la 3ème séance de négociation.

La signature de l’avenant n°1 a été finalement obtenue en avril 2022. Vous en trouverez les éléments essentiels dans le Fil d’actu du 9 avril 2022. Il est enfin paru au Journal Officiel du 03 aout 2022.

Un point important a été modifié par l’art. 45 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. Il concerne les conditions de signature d’un ACI (accord conventionnel interprofessionnel) en les simplifiant. Il suffira que 3 organisations représentatives des professionnels exerçant en MSP signent pour le valider. A condition qu’elles représentent au moins 50% de ces professionnels. C’est une avancée conséquente quand on pense aux difficultés pour obtenir la validation du dernier avenant de cet ACI des MSP.

Une nouvelle négociation s’est ouverte en décembre 2024 pour un avenant à cet accord sur demande de la ministre de la santé. Voici le diaporama présenté par la CNAMTS en séance d’ouverture de la négociation.