Loi et MSP

A – La définition législative des maisons de santé

Elle se trouve à l’article L6323-3 du Code de Santé Publique :

La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens.

Ces professionnels assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.

Une maison de santé pluriprofessionnelle universitaire est une maison de santé, ayant signé une convention tripartite avec l’agence régionale de santé dont elle dépend et un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel comportant une unité de formation et de recherche de médecine, de pharmacie ou d’odontologie, ayant pour objet le développement de la formation et la recherche en soins primaires. Les modalités de fonctionnement, d’organisation et d’évaluation de ces maisons de santé pluriprofessionnelles universitaires sont fixées par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur.

Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l’article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé.

Les maisons de santé peuvent mettre en œuvre un parcours soumis à prescription médicale visant à accompagner les enfants de trois à douze ans inclus qui, selon les critères fixés par la Haute Autorité de santé, sont en situation de surpoids ou d’obésité commune non compliquée ou présentent des facteurs de risque d’obésité. Ce parcours comprend un bilan d’activité physique ainsi qu’un bilan et des séances de suivi diététique et psychologique. En accord avec les parents ou le représentant légal de l’enfant, le parcours est mis en œuvre en collaboration avec le médecin de l’éducation nationale de l’établissement au sein duquel est scolarisé l’enfant ainsi que, le cas échéant, avec le médecin traitant ou le médecin du service de protection maternelle et infantile.

Note de Acoorde : la définition des maisons de santé a évolué au cours du temps. La première inscription dans la loi s’est faite à l’article 44 de la loi de financement de la Sécurité Sociale du 19 décembre 2007 pour insertion dans le code de la santé publique. Elle a été modifiée par l’article 39 de la loi Hôpital Patients Santé Territoire du 21 juillet 2009 (ajout des auxiliaires médicaux), puis par l’article 2 de la loi du 10 août 2011 (personnalité morale), puis par l’article 118 de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (introduction des MSP universitaires) enfin par l’article 24 de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé du 24 juillet 2019 (ajout des pharmaciens et dentistes pour les MSPU). Cette définition est enrichie du cahier des charges de la DGOS (cf. plus bas dans la partie réglementation). Le dernier alinéa sur les parcours d’accompagnement des enfants en surpoids est un ajout par l’art. 77 de la loi de financement de la sécurité sociale 2022

 

B – La définition législative des « pôles de santé »

Elle se trouvait à l’article L6323-4, mais a disparu de la loi car les anciens pôles de santé se sont retrouvés sous la dénomination de CPTS.

 Note de Acoorde : l’intitulé pôle de santé a longtemps été utilisé par les professionnels de santé pour une maison de santé « hors les murs ». Aujourd’hui il est plutôt dit maison de santé multi-site.

 

C – Les dotations aux MSP et PSP

L’article L6323-5 du Code de Santé Publique indique :

Les dispositifs d’appui à la coordination, dispositifs spécifiques régionaux, centres de santé, maisons de santé, maisons de naissance et pôles de santé signataires du contrat mentionné à l’article L. 1435-3 peuvent percevoir une dotation de financement du fonds d’intervention régional prévu à l’article L. 1435-8. Cette dotation contribue à financer l’exercice coordonné des soins.

 Note de Acoorde : remplir le cahier des charges des caractéristiques d’une MSP (cf. plus bas dans la partie réglementaire), permet de demander une dotation sur fonds FIR pour une MSP.

 

D – Coopération des MSP avec les établissements

L’article L6112-1 et suivants ont été remaniés plusieurs fois. Il faut en retenir à ce jour :

Article L6112-2

III.-Les établissements de santé mettent également en œuvre les actions suivantes :

3° Ils développent, à la demande de l’agence régionale de santé et, pour les établissements de santé privés, après avis des commissions et conférences médicales d’établissement, des actions de coopération avec d’autres établissements de santé, établissements médico-sociaux et établissements sociaux ainsi qu’avec les professionnels de santé libéraux, les centres de santé et les maisons de santé ;

 Note de Acoorde : cet article et les suivants impliquaient beaucoup plus les MSP avant la loi de 2016. Elles pouvaient être requises par le directeur de l’ARS pour assurer des missions d’ordre public en cas de déficience sur un secteur géographique donné. Dans un cadre contractuel, bien entendu, qu’il restait à négocier. D’un côté, c’était une véritable reconnaissance de la restructuration des soins de proximité sur le territoire français et de la valeur ajoutée des regroupements professionnels. De l’autre côté, cela était une inquiétude compréhensible pour certains professionnels de santé libéraux, dont la méfiance pour la chose publique est bien connue… Ces articles ont été supprimés. Perte d’une opportunité…

 

E – SROS schéma régionaux d’organisation sanitaire et MSP

Le SROS ambulatoire implique bien entendu les MSP.

Article L1434-4

Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les représentants des professionnels de santé concernés :

1° Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ;

2° Les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé, s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement. Elles sont arrêtées dans le respect de la méthodologie déterminée dans ces conventions.

Dans les zones mentionnées aux 1° et 2° du présent article, sont mises en œuvre les mesures destinées à réduire les inégalités en matière de santé et à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé prévues notamment aux articles L. 1435-4-2 et L. 1435-5-1 à L. 1435-5-4 du présent code, à l’article L. 1511-8 du code général des collectivités territoriales, à l’article 151 ter du code général des impôts, à l’article L. 632-6 du code de l’éducation et par les conventions mentionnées au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale.

 

F – Contrats pluri annuels d’objectifs et de moyens, CPOM

Les MSP peuvent signer des CPOM avec l’ARS sur des objectifs d’amélioration de la santé des populations sur leurs territoires.

Article L1435-3

L’agence régionale de santé conclut les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens prévus à l’article L. 6114-1. Elle peut, avec la participation des collectivités territoriales, conclure les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens prévus à l’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles ainsi que, dans des conditions définies par décret, des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé, les pôles de santé et les maisons de santé. Le versement d’aides financières ou de subventions à ces services de santé par les agences régionales de santé est subordonné à la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

L’agence veille au suivi et au respect des engagements définis dans ces contrats.

 

Article L1435-4

L’agence régionale de santé peut proposer aux professionnels de santé conventionnés, aux centres de santé, aux pôles de santé, aux établissements de santé, aux établissements d’hébergement pour personnes âgées et dépendantes, aux maisons de santé, aux services médico-sociaux, ainsi qu’aux réseaux de santé de son ressort, d’adhérer à des contrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins.

Ces contrats fixent les engagements des professionnels, centres, établissements, maisons, services, pôles ou réseaux concernés et la contrepartie financière qui peut leur être associée. Le versement de la contrepartie financière éventuelle est fonction de l’atteinte des objectifs par le professionnel, le centre, l’établissement, la maison, le service, le pôle ou le réseau concerné. Les contrats visés au premier alinéa sont conformes à des contrats-types nationaux. Ces contrats-types sont adoptés, pour les professionnels de santé libéraux, les centres de santé et les maisons de santé, par les parties aux conventions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale ; ils sont adoptés, dans les autres cas, par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie. En l’absence d’un contrat-type national, l’agence régionale de santé établit un contrat-type régional qui est réputé approuvé quarante-cinq jours après sa réception par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, par les parties aux conventions précitées et les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie.

La contrepartie financière est financée par la dotation régionale qui est déléguée à l’agence au titre du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins mentionné à l’article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale et de la dotation mentionnée à l’article L. 162-22-13 du même code.

L’agence régionale de santé veille au suivi et au respect des engagements définis dans ces contrats.

Note de Acoorde : les CPOM sont des formes d’allocation de ressources complémentaires des paiements à l’acte pour les professionnels de santé organisés en MSP. Ces textes n’ont pas été retouchés et citent encore les pôles de santé… Il est certain que peu de MSP ont signé des CPOM et que les ENMR, puis NMR, puis ACI et enfin, l’article 51 ont rendu ces CPOM moins attirants.

 

Article D6114-11

Le contrat détermine pour le centre de santé, la maison de santé, le pôle de santé, le dispositif d’appui à la coordination ou le dispositif spécifique régional signataire, en tenant compte de leur localisation dans le territoire de santé :

1° Les principales orientations de son projet de santé compte tenu des objectifs du projet régional de santé ainsi que ceux inscrits dans le cadre du plan pluriannuel régional de gestion du risque et d’efficience du système de soins ;

2° Les conditions d’organisation et de fonctionnement de la structure ainsi que ses engagements en termes de coordination avec les professionnels de santé et les structures sanitaires, sociales et médico-sociales sur le territoire de santé en vue d’améliorer le parcours de soins des patients ;

3° Ses engagements en termes d’accès aux soins, de continuité des soins et de service rendu au patient ;

4° Ses engagements en vue d’améliorer la qualité et la sécurité des soins ;

5° Ses engagements en vue de renforcer l’efficience de son organisation et de disposer d’outils de suivi et d’évaluation de la performance attendue ;

6° Ses engagements en termes de développement des systèmes d’information et de transmission des données informatisées et, le cas échéant, les activités de télémédecine qu’il développe.

Article D6114-12

Le contrat fixe, le cas échéant, les contreparties financières associées aux engagements contractuels, notamment celles qui relèvent du fonds d’intervention régional prévu à l’article L. 1435-8 et qui ont fait l’objet d’une décision de financement.

Article D6114-13

Le contrat est d’une durée maximale de cinq ans ; il peut faire l’objet d’une révision par avenant.

Article D6114-14

Figurent en annexe au contrat le projet de santé, la liste des accords et des autres contrats en cours de validité signés par le titulaire avec l’agence régionale de santé ainsi que les accords financiers signés avec d’autres organismes que l’agence régionale de santé.

 Article D6114-15

L’agence régionale de santé consulte au moins une fois par an la fédération régionale des professionnels de santé libéraux sur les orientations et l’évaluation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens proposés ou signés avec les centres de santé, maisons de santé, pôles, dispositifs d’appui à la coordination et dispositifs spécifiques régionaux.

 

G – Le partage d’information en MSP

Les professionnels de santé partageant un projet de santé en MSP peuvent partager des données, sous réserve de consentement exprès des patients.

Art. L1110-4 du Code de Santé Publique

III.-Lorsque ces professionnels appartiennent à la même équipe de soins, au sens de l’article L. 1110-12, ils peuvent partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou à son suivi médico-social et social. Ces informations sont réputées confiées par la personne à l’ensemble de l’équipe.

          Art. L1110-12 du Code de Santé Publique

Pour l’application du présent titre, l’équipe de soins est un ensemble de professionnels qui participent directement au profit d’un même patient à la réalisation d’un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de perte d’autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes, et qui :

1° Soit exercent dans le même établissement de santé, au sein du service de santé des armées, dans le même établissement ou service social ou médico-social mentionné au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ou dans le cadre d’une structure de coopération, d’exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale figurant sur une liste fixée par décret ;

2° Soit se sont vu reconnaître la qualité de membre de l’équipe de soins par le patient qui s’adresse à eux pour la réalisation des consultations et des actes prescrits par un médecin auquel il a confié sa prise en charge ;

3° Soit exercent dans un ensemble, comprenant au moins un professionnel de santé, présentant une organisation formalisée et des pratiques conformes à un cahier des charges fixé par un arrêté du ministre chargé de la santé.

Article D1110-3-4

Les structures de coopération, d’exercice partagé ou de coordination sanitaire ou médico-sociale mentionnées au 1° de l’article L. 1110-12 sont les suivantes :

4° Les maisons et les centres de santé ;

 

 Note de Acoorde : un premier bout de texte avait été obtenu par la FFMPS en 2011. Cela a été un des éléments essentiels qui a permis la modernisation des soins primaires par la constitution d’un dossier patient partagé par les professionnels de santé suivant le patient. Ce texte a évolué vers celui-ci, mais l’idée reste la même, voire meilleure. Les professionnels en MSP ont les mêmes droits et devoirs qu’une équipe en établissement. A noter que la terminologie évolue et que la MSP a laissé la place à une « structure d’exercice partagé ».

 

Un décret du 20 juillet 2016, modifié en décembre 2021 a élargi les possibilités de partage de données.

Article R1110-2

Les professionnels susceptibles d’échanger ou de partager des informations relatives à la même personne prise en charge appartiennent aux deux catégories suivantes :

1° Les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, quel que soit leur mode d’exercice ;

2° Les professionnels relevant des sous-catégories suivantes :

a) Assistants de service social mentionnés à l’article L. 411-1 du code de l’action sociale et des familles ;

b) Ostéopathes, chiropracteurs, psychologues et psychothérapeutes non professionnels de santé par ailleurs, aides médico-psychologiques et accompagnants éducatifs et sociaux ;

c) Assistants maternels et assistants familiaux mentionnés au titre II du livre IV du code de l’action sociale et des familles ;

d) Educateurs et aides familiaux, personnels pédagogiques occasionnels des accueils collectifs de mineurs, permanents des lieux de vie mentionnés au titre III du livre IV du même code ;

e) Particuliers accueillant des personnes âgées ou handicapées mentionnés au titre IV du livre IV du même code ;

f) Mandataires judiciaires à la protection des majeurs et délégués aux prestations familiales mentionnés au titre VII du livre IV du même code ;

g) Non-professionnels de santé salariés des établissements et services et lieux de vie et d’accueil mentionnés aux articles L. 312-1, L. 321-1 et L. 322-1 du même code, ou y exerçant à titre libéral en vertu d’une convention ;

h) (Abrogé) ;

i) Non-professionnels de santé membres de l’équipe médico-sociale compétente pour l’instruction des demandes d’allocation personnalisée d’autonomie mentionnée aux articles L. 232-3 et L. 232-6 du même code, ou contribuant à cette instruction en vertu d’une convention.

j) Personnels des dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé complexes mentionnés à l’article L. 6327-1, des dispositifs spécifiques régionaux mentionnés à l’article L. 6327-6 et des dispositifs d’appui mentionnés au II de l’article 23 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé intervenant dans le cadre de leur mission de coordination du parcours de santé de la personne concernée et spécialement habilités par les représentants légaux de ces dispositifs ;

k) Etudiants en troisième cycle mentionnés aux articles R. 6153-1, R. 6153-2 et R. 6153-93 du présent code.

Note de Acoorde :  cet article est important, puisqu’il ouvre la possibilité de partage en particulier avec les services sociaux. Même s’il n’est pas besoin de dire la prudence avec laquelle les deux systèmes communiquent entre eux. Pour aller plus loin sur le partage, particulièrement avec des professionnels non membres de l’équipe de la MSP voir les textes des décrets suivants D 110-3-1 et D 110-3-2

 

H – Réglementation et MSP

Les soutiens financiers au fonctionnement des MSP et PSP

Un cahier des charges de la DGOS définit les MSP et PSP pouvant bénéficier d’un soutien financier pour leur action coordonnée, des actions de prévention et d’éducation à la santé. Ce cahier des charges a été produit en juillet 2010. L’annexe 2 au cahier des charges donne les caractéristiques de fonctionnement et d’organisation des projets de maisons de santé pluriprofessionnelles.

 

I – Représentation des MSP

A – Lors des négociation de l’accord conventionnel interprofessionnel des MSP

Par un décret du 29 décembre 2023, des représentants des fédérations de maisons de santé ont été autorisés à assister en observateurs aux négociations conventionnelles concernant l’ACI des MSP, accord conventionnel interprofessionnel. Ce point se trouve dans le Code de la Sécurité Sociale et non celui de la Santé Publique.

 

B – La conférence nationale de santé

Lieu de concertation sur les questions de santé, la Conférence nationale de santé est un organisme consultatif placé auprès du ministre chargé de la santé. Elle permet aux acteurs du système de santé d’exprimer leurs points de vue sur les politiques de santé, relaie les demandes et les besoins de la population, et favorise le dialogue entre les usagers, les professionnels, les autres acteurs et les responsables politiques

Article D1411-37 du Code de Santé Publique

5° Un collège des offreurs des services de santé et des industries des produits de santé comprenant vingt-cinq membres  :

d) Un représentant des maisons et pôles de santé, désigné sur proposition d’une organisation représentative de ces structures

 

C – Les conférences régionales de la santé et de l’autonomie au sein des ARS

La CRSA peut faire toute proposition au directeur général de l’agence régionale de santé sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région. Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé. Elle organise en son sein l’expression des représentants des usagers du système de santé. Elle procède à l’évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, de l’égalité d’accès aux services de santé et de la qualité des prises en charge. Elle organise le débat public sur les questions de santé de son choix. Les avis de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie sont rendus publics.

Pour l’organisation, se référer à l’article D1432-28 et suivants du CSP, créé par décret n°2010-348 du 31 mars 2010 – art. 1

La CRSA est composée de 8 collèges pouvant aller jusqu’à 100 membres au plus.

La fédération régionale peut être représentée dans le collège des offreurs des services de santé :

h) Un représentant désigné par le directeur général de l’agence régionale de santé parmi les responsables des centres de santé et des maisons de santé implantés dans la région ;

La conférence régionale de la santé et de l’autonomie peut, en outre, constituer des groupes de travail permanents. Ces groupes réunissent des membres de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et des personnes choisies en raison de leur compétence ou de leur qualification au regard des questions pour lesquelles ils ont été constitués. Ils peuvent recueillir tous avis utiles dans les domaines dont ils sont chargés.

Donc, même si les fédérations régionales n’ont pas de représentants en CRSA, elles peuvent agir en intervenant dans les groupes de travaux du fait de leurs compétences.

Le CRSA est composé d’une commission permanente et de 4 commissions spécialisées.

La commission permanente (art. D1432-31 à 34)

Elle est composée de 15 membres au plus et des présidents des autres commissions. Elle prépare et donc oriente les débats de l’assemblée plénière. Le travail s’y fera en plus petit comité et sera donc plus productif.

La commission spécialisée de prévention

Beaucoup de monde autour de la prévention, sécurité et veille sanitaire.

La commission spécialisée de l’organisation des soins

Elle définit et met en œuvre la politique d’organisation des soins en région.

1° Elle prépare un avis sur le projet de schéma régional d’organisation des soins, dans ses volets hospitalier et ambulatoire, incluant la détermination des zones de mise en œuvre des mesures prévues pour l’installation et le maintien des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé.

2° Elle est consultée par l’agence régionale de santé sur :

-les projets de schémas interrégionaux d’organisation des soins ;

-la politique en matière d’implantation et de financement de maisons de santé, centres de santé, réseaux de santé et maisons médicales de garde ;

-les projets et actions visant au maintien de l’activité et à l’installation de professionnels de santé sur les territoires ;

-les projets d’expérimentations dans le champ de l’organisation des soins, concourant à l’amélioration de la qualité et de la coordination des soins ;

(… et la PDS et les établissements hospitaliers)

La commission qui concerne l’accompagnement des professionnels de santé. Le membre représentant les maisons et centres de santé en est membre d’office.

La commission spécialisée pour les prises en charge et accompagnements médico-sociaux

Sur le versant médico-social, le handicap

La commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé

Elle est chargée, en collaboration avec les autres commissions spécialisées, de l’élaboration d’un rapport spécifique sur l’évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des usagers du système de santé, de l’égalité d’accès aux services de santé et de la qualité des prises en charge dans les domaines sanitaire et médico-social.